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引越しお見積もり依頼書

ご依頼者様*
企業名：
お名前：*
お電話番号：*
引越し予定日：
　第一希望：*　　　　　　　　　　　　（例）5月1日　　　　　　　　　時頃
　第二希望：*　　　　　　　　　　　　（例）5月1日　　　　　　　　　時頃
　※代替日　可能でしたら　：*　（　　　　　　　　　）から（　　　　　　　　）まで

お引越し元*
住所　：
マンション名：
エレベーター：（　　　）有り　（　　　）無し
お客様手伝い：（　　　）有り　（　　　　　名）　　　（　　　）無し
積み込駐車スペース：家前に（　　　）有り　（　　　）無し　（　　　　m先）　
外階段：（　　　）有り　（　　　）無し　

お引越し先*
住所　：
マンション名：
エレベーター：（　　　）有り　（　　　）無し
お客様手伝い：（　　　）有り　（　　　　　名）　　　（　　　）無し
積み込駐車スペース：家前に（　　　）有り　（　　　）無し　（　　　　m先）　
外階段：（　　　）有り　（　　　）無し　

料金、お支払い方法
（　　　）現地清算　
（　　　）会社清算　会社名：
　　　　　　　　　　　　　部署：
　　　　　　　　　　電話番号： 　　　　　　　　内線：


あるものにcheckし、サイズ・個数を入れてください。
（例）横幅cm×高さcm×奥行きcm　　120×120×120

（　　）洋タンス：
（　　）和タンス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　※上下に分解できるタイプ　（　　　）できる　（　　　）できない
（　　）整理タンス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　※上下に分解できるタイプ　（　　　）できる　（　　　）できない
（　　）ロッカータンス：
（　　）押入れタンス：
（　　）シングルベッド：
　　　※上下に分解できるタイプ　（　　　）できる　（　　　）できない
（　　）マットレス：
（　　）リビングテーブル：
（　　）イス：　（　　　）脚　：
（　　）サイドボード：
（　　）本棚：
（　　）テレビ：（　　　）インチ　：
（　　）テレビ台：
（　　）食器棚：
　　　※上下に分解できるタイプ　（　　　）できる　（　　　）できない
（　　）冷蔵庫：
（　　）机：
（　　）ソファー：
（　　）ステレオ：
（　　）布団袋：（　　　　）個
（　　）衣装ケース：（　　　　）個
（　　）洗濯機：（　　　　）個
（　　）電子レンジ：（　　　　）個
（　　）鏡：（　　　　）個
（　　）自転車：（　　　　　）台
（　　）カラーBOX：（　　　　　）個
（　　）ダンボール中：（　　　　　）個
（　　）ダンボール小：（　　　　　）個

ご意見・ご要望などがありましたらご記入ください。





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